本件文物為北港街役場依據戰時災害保護法施行規則向臺南州知事宮尾五郎所提之危害者醫療救助費申請文件，由北港高中教師捐贈；時間為昭和20年（1945）3月31日，經手人為北港街長安部俊亮，後方附上文件為危害者個案醫療救助費請求書、醫療領收證證明，包含受害者之籍貫、住所、危害狀況、給付金等相關資料。
策展人：北港高中文物館
