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老蓮、丹皮、連召、甘草各五分、枝岑八分、枝子七分、黃栢二分、生地六分、銀花一分、灯心十五條。水八分煎四分。 枝岑（黃芩），老蓮（黃連），黃栢（黃柏），合稱為三黃，均為清熱燥濕藥物。其中，黃芩擅長清除身體上部濕熱，黃連擅長清除脾胃的濕熱，黃柏則是擅長於清除身體下部的濕熱，黃柏又兼可以清虛熱。丹皮，清熱藥物，兼可以涼血活血。連召（連翹），枝子（梔子），清熱藥物。生地，常用的清熱藥物，尚可以涼血，養陰生津。甘草，常用的調和諸藥藥物。金銀花，清熱解毒常用藥物，一般熱性感冒也可以用。灯心草，清熱藥物，主要用於清心經熱，另有利尿的功效。此藥籤可理解為當時的小兒疫病（傳染病）廣效的清熱解毒方。 本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。

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