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活石壹錢、生地壹錢、知澤各四分、枝子六分、茵陳九分、木通五分、舊麥五分、甘草三分、枝岑三分。水八分煎四分。 活石（滑石），茵陳，清熱利尿的藥物，茵陳兼可以處理黃疸。生地，常用的清熱藥物，尚可以涼血，養陰生津。知澤（知苓=豬苓、澤瀉），利尿的藥物。枝子（梔子），清熱藥物，清熱的範圍廣泛。木通，清熱藥物，可以清心熱兼利小便。舊麥（瞿麥），利尿通淋，活血通經的藥物。甘草，常用來調和諸藥，把不同功效的藥物做一個結合，使不衝突，又可以兼顧脾胃的功能。枝岑（黃芩），清熱燥濕藥物，擅長清除身體上部的濕熱。這張藥籤推測仍屬當時小兒泌尿系統疾病的藥方。 本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。

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